Deri kanserinin en tehlikeli versiyonu olan melanomda iki temel yenilik yaşanıyor. İlki, bağışıklık sistemini manipüle edip T hücrelerini kanserin üzerine saldırtan ilaçlar. İkincisi de tümörü büyüten mutasyona uğramış BRAF genini hedef alan enzim önleyiciler.
BUNDAN birkaç yıl önce, kanserin birçok formunda tıbbın neredeyse körleme ilerlemesi karşısında bazı bilim insanları şunu iddia ettiler: “Kanser tedavisi bir bilim değil, sanattır.”
Meme ve prostat gibi artık uluslararası boyutta bir standarda kavuşmuş türler değil söz konusu olan. Ama bazı kanserlerde bırakın hastalığın gelişme sebebini, çoğu zaman karşılarındaki tümörün yapısını dahi çözememeleri… İlk yıl içinde hayatta kalma oranlarının hastalığın yayılıp metastas yaptığı 4. Evre’de yüzde 5’i bile geçememesi… Doktorların müdahalede sadece sezgileri ve yaratıcılıklarıyla ilerlemeleri yüzünden “Buna bilim denilmez” dediler. Çünkü ne hastanın tedaviye nasıl cevap vereceği biliniyor… Ne olası yan etkiler… Ne de yayılma riski olup olmadığı… Tek bilinen, o umutsuz istatistikler. Yapılan iş ise rakamlara karşı sürdürülen bir istisna olma mücadelesi… İşte melanom, tıp dünyasında birçoğunun “sanat” olduğunu iddia ettiği o kanser türlerinin başında geliyor.
KOD ADI: HEDEFLİ TERAPİ
Deri kanserinin en tehlikeli versiyonu sayılan melanomda, tedavinin kesinlik isteyen bir bilime dönüştürülmesinde en etkin çabalar son iki yıl içinde ortaya çıktı. O çabaların bugün en yoğunlaştığı yerlerin başında ise Houston’daki MD Anderson Kanser Merkezi var.
Hastanede melanoma karşı süren savaşın koordinasyonunu cerrahiden Dr. Jeffrey Gershenwald ve medikal onkolojiden Dr. Michael Davies yürütüyor. “Kemoterapiye karşı dayanıklılık ve her yere kolayca yayılma riski, melanomun en ayırt edici özelliği” diyen Dr. Davies, bugün melonoma karşı sürdürülen savaşın iki önemli cephesi olduğunu anlattı:
1) Bağışıklık sistemini manipüle edip vücudun kanserli hücrelere saldırmasını sağlayacak ilaç geliştirme çalışmaları.
2) Kanser tümörünün genetik analizi sonucu belirlenecek mutasyona uğramış genlere etki edecek hedefli terapi (targeted therapy).
Melanom tedavisinde bağışıklık sistemini hedef alan ilaçların en yaygın kullanılanı Interleukin 2 (IL-2). Ancak hastaya yüksek dozda verilince yarattığı riskler nedeniyle yoğun bakım koşullarında uygulanan ilaç, Dr. Davies’in ifadesiyle bu alandaki “en toksik” tedavi. Özellikle de kan basıncında yarattığı olumsuz etkiler nedeniyle. İşte melanomda şu anda yaşanan dönüşüm, dozu düşürülen IL-2 ile birlikte kombine edilen ve Yervoy adıyla satışa sunulan ipilimumab ilacı.
İlacı geliştiren kişi, daha önce ulusal sıralamalarda iki numaralı kanser merkezi Memorial Sloan-Kettering’de çalışan Dr. Jim Allison. Şimdi bir numaralı MD Anderson’ın kadrosunda. BMS ilaç şirketi ile ortak bir çalışma yürüten Allison, 90’ların sonunda, bağışıklık sisteminin vücudun kendi dokularına saldırmasını önleyen CTLA-4 adlı bir molekül keşfediyor. Ve bu molekülü hedefleyip bağışıklık sistemindeki T hücrelerinin melanom hücrelerini algılayıp bunları yok etmesini önleyen freni iptal edecek bir ilaç geliştirme çabasına girişiyor. Uzun yıllar süren araştırmalar ve klinik deneylerin ardından da Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nden (FDA) bundan tam iki yıl önce, 2011’de onay almayı başarıyor.
Dr. Davies, “İlaç öylesine başarılı oldu ki, 5 yıllık yaşam süresine dahil olan ileri evrelerdeki hastaların sayısını yüzde 25 artırdık” dedi. Üç hafta boyunca klinik koşullarda verilen ipilimumab’in asıl en büyük avantajlarından birinin ise şimdiye kadar belirlenmiş hiçbir yan etkisi bulunmaması olduğunu söyledi.
KLİNİK DENEY
BRAF genini durduran kombinasyon hangisi
BUGÜN erken evrelerde önce halen cerrahi müdahale gerektiren melanoma karşı, ileri evrelerde uygulanan en etkili yöntem ise bağışıklık sistemine yönelik ilaçlarla birlikte uygulanan “hedefli terapi” ilaçları. MD Anderson’da uygulanan hedefli terapinin öyküsü, ileri evrelerde tıbbın çaresizliği karşısında dünyanın birçok yerinden hastaların neden MD Anderson gibi ABD’deki üst düzey araştırma hastanelerine geldiklerini de açıklıyor. Kanser tümörünün biyolojik yapısını çözüp gen sıralamasını çıkartan ve kansere neden olduğu düşünülen mutasyona uğramış geni önleyici ilaçlar yaratmayı amaçlayan “hedefli terapi”, önce ilk kez bu merkezlerde deneniyor. Ve üç aşamalı FDA onayı verilmesinden önce bu ilaçların klinik deneyleri sadece buralarda yapılıyor. Öyle olunca, bu tür ilaçların daha onay almamışken bir netice üretme ihtimali karşısında, maddi gücü olan herkes bir umutla buralara koşuyor.
YÜZDE 50 MUTASYON
Melanomdaki hedefli terapide, hastalığın, vakaların yüzde 50’sinde mutasyona uğrayan BRAF geninden kaynaklandığını keşfeden Dr. Andy Futreal da bugün MD Anderson’da. Ve BRAF genine karşı ürettiği Vemurafenib adlı enzim önleyiciyi yine uzun yıllardır MD Anderson’da deniyor. İlaç, burada elde edilen başarılı sonuçların ardından 2011’de aldığı FDA onayıyla artık her yerde uygulanıyor. Dr. Gershenwald, bu ilaçla vakaların yüzde 90’ında tümörü küçültmeyi başardıklarını anlattı. Ancak sorun, bir yıl içinde tümör ilaca karşı direnç geliştiriyor ve küçülme duruyor. Bu durumda Dabrafenib ve Trametinib adlı iki ilacın kombinasyonunu kullanıyorlar ki, Dr. Davies, bununla birçok vakada tümörü çok daha fazla kontrol altına alabildiklerini söyledi. Hatta bu ilaçların erken evrelerde nasıl sonuç verdiğini de araştırmaya başladıklarını anlattı.
Proton terapi merkezi bir lüks mü değil mi?
KANSER tedavisinin sonuçları üzerine yapılan araştırmalar, tıbbın kansere karşı daha başarılı olduğu meme, prostat, çocuklarda lösemi gibi hastalıklarda sağlık sektörünün görece homojen olduğunu gösteriyor. Bu demek oluyor ki, örneğin üçlü negatif tipi olmadığı sürece bir meme kanseri vakasında MD Anderson’da göreceğiniz tedavi ile size Türkiye’de üst düzey bir hastanede uygulanacak tedavi yüzde 90 oranda aynı. Fark, ölüm oranlarının yüksek olduğu, melanom türü daha komplike kanser türlerinde ortaya çıkıyor. Ve MD Anderson gibi hastanelerin yürüttükleri klinik deneyler ve kullandıkları üst düzey ekipmanlarla bu kanser türlerine karşı geliştirecekleri tedavi sizin yakınınızdaki hastaneye ulaşacak kadar fizibıl bir hale gelinceye dek, sadece bu hastanelerde yatanların bir nebze de olsa hayatta kalma şansı oluyor. Bunun en tipik örneği, MD Anderson’da gezdiğim, dünyada sayısı 40’ı geçmeyen ve Türkiye’de bulunmayan proton terapi merkezi. Merkezin direktörü Dr. Anita Mahajan ile geziyoruz. Maliyeti 200 milyon dolar civarında olan 2006’dan beri hizmet veren bölümde yılda 1000 hasta tedavi ettiklerini, bunların 150’sinin ise çocuklar olduğunu söylüyor. Ne kadar pahalı olursa olsun, kanser hastası çocukları radyoterapinin yan etkilerinden korumak için yaptıkları işin ne kadar önemli olduğunu anlatıyor. Bir lüks mü?.. Örneğin proton terapi merkezi olmayan Cleveland Clinic’in temsilcilerine göre evet. Ancak orada yapılacak çalışmaların kansere karşı bir kapı açma ihtimali de her zaman mevcut. Konuşuyoruz. “Önümüzdeki hafta Kürdistan’a gidiyorum” dedi bir ara Dr. Mahajan. “Neden” dedim. “Bir proton terapi merkezi kurmak istiyorlar, bilgi istediler” dedi. “Türkiye’den bir talep oldu mu” dedim. “Ben duymadım” dedi.
MELANOM, MD Anderson’ın geçen yıl başlattığı ve altı kanser türünü dahil ettiği “Ay Yolculukları” programının da bir parçası. İsmi koyulurken, ABD’nin eski başkanı John F. Kennedy’nin 50 yıl önce Houston’da yaptığı ve Ay’a gitme hedefi belirlediği konuşmadan ilham alınarak oluşturulan program, bu kanser türlerinde ölümleri ortadan kaldırmayı hedefliyor. Tek bir ilaç ya da tedavi şekli değil. Önleme, teşhis ve tedaviden oluşan üç ayaklı bir proje bu. Ve işin önleme kısmında, yasa yapıcılara ulaşıp çeşitli düzenlemeler kabul edilmesini isteyecek kadar aktifler. Örneğin melanoma karşı mücadele kapsamında hastanenin yer aldığı Teksas Eyaleti’nde 21 yaşından küçüklere solaryumun yasaklanmasını istiyorlar. Bunun için de Brezilya’nın solaryumları tamamen yasaklamasını örnek gösteriyorlar. Dr. Davies, ABD’deki 100 şehirde, orada bulunan McDonald’s ve Starbucks’ların toplamından daha fazla sayıda solaryum olduğunu hatırlatıp, işin nasıl bir çılgınlık haline geldiğini aktardı. Ve melanoma neden olan en büyük sebeplerden biri olduğunu söylediği güneş yataklarının tehlikesini herkese anlatacaklarını söyledi.
Çocuklar korkmayın
MELANOMUN önlenmesinde en önemli kısım, çocukların güneş yanıklarına maruz kalmalarının önüne geçilmesi. MD Anderson’da başta melanom, çocuk kanserleriyle ilgilenen Dr. Dennis Hughes, ABD genelinde her yıl 700-1000 çocuğa melanom teşhisi konulduğunu söyleyerek, “Bunun genetik dahil birçok sebebi var, sadece güneş diyemeyiz. Ama şunu da biliyoruz ki, çocukken yaşanan güneş yanmaları, büyük yaşlarda melanoma neden olabiliyor. O yüzden ailelerin çocuklarını kesinlikle güneş yanmalarından korumaları gerekiyor.”
Dr. Hughes, çocuk vakalarını erken teşhiste yüzde 70-80 ameliyatla iyileştirdiklerini, geri kalana yakın takip ya da ilaç uyguladıklarını anlattı. MD Anderson’da 8 yıldır ameliyat yaptığı 100’e yakın çocuğun hiçbirinde de hastalığın tekrarına rastlanmadığını belirtti: “Ameliyat ettiğim çocuklara ‘Hayatınızda mutlaka bir kez daha bunu yaşayacaksınız. Ama merak etmeyin, dedeleriniz gibi de yaşlanacaksınız’ diyorum. O çocuklar kendilerine dikkat ettikleri gibi okulda arkadaşlarına da bunun bilincini aşılıyorlar. Böylece kansere karşı gönüllü bir eğitmene dönüşüyorlar.”
